FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA

¿Qué es FOSYGA?

Fosyga son las siglas que identifican al Fondo de Solidaridad y Garantía, creado en 1993 con la Ley 100, es una cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social, que se maneja por encargo fiduciario y la finalidad de su creación fue  garantizar la compensación entre ciudadanos de diferentes ingresos, la solidaridad del sistema de seguridad social y salud mediante el cual se cubren los accidentes de tránsito y riesgos catastróficos.

Es un fondo creado entonces  para garantizar el acceso al sistema de salud de todos los colombianos.

Este fondo de solidaridad también ayuda a aquellas personas que por alguna causa no pueden pagar una afiliación.

Fosyga funciona gracias a los aportes que se realizan de manera mensual, es una especie de inversión a la salud, es decir, el dinero recaudado en el Fosyga se retribuye a manera de atención para aquellos ciudadanos que requieran ser atendidos en los diferentes centros de salud afiliados al Fondo.

La administración correcta de los fondos obtenidos se realiza de forma transparente mediante la garantía del flujo adecuado y la implementación de controles estrictos para que los ciudadanos que  en cualquier momento requieran el servicio por alguna contingencia, este pueda ofrecerseles de forma inmediata y con calidad.

En el 2015, el Ministerio de Salud y Protección Social, mediante el Decreto 057, expresó que todos los ciudadanos que se encuentran vinculados en los diferentes regímenes especiales o de protección (Fondo de Prestaciones Sociales del magisterio, Policía Nacional, ECOPETROL, Fuerzas Militares de Colombia), deberán cotizar de manera total sus aportes al Fosyga. De esta forma podrán beneficiarse de este régimen especial y podrán solicitar los servicios de salud en las entidades correspondientes.

Todas aquellas personas que simultáneamente fueron afliadas tanto al régimen especial, como a las EPS (Entidades Promotoras de Salud), deben llevar a cabo la desafiliación” con la finalidad de cumplir con el mencionado Decreto 057-2015.

El Fosyga no cuenta con personalidad jurídica y no tiene una estructura física propia. En Bogotá existe una oficina donde se puede enviar la correspondencia, sus datos son los siguientes:

FOSYGA

¿Cómo está estructurado el FOSYGA?

La mencionada ley implementó el FOSYGA con una estructura formada por cuentas independientes. Cada subcuenta cumple diferentes funciones, debido a esta característica, el dinero es distribuido por igual entre cada una de  ellas, para así poder lograr atender las diferentes necesidades de las personas afiliadas al sistema.

Las subcuentas del Fosyga son las siguientes:

  • Ofrecer la solidaridad necesaria respecto del régimen de subsidios en salud: mediante esta subcuenta, el fondo se encarga de conseguir el dinero para que los ciudadanos de escasos recursos económicos que no pueden pagar un servicio de salud y que además, debido a su situación socioeconómica no se pueden afiliar al fondo, se les pueda garantizar una cobertura básica de los servicios de salud.
  • De compensación interna del régimen contributivo para garantizar la equidad: todo el dinero recaudado es utilizado por esta subcuenta para otorgar a los afiliados la cobertura total de todos los gastos que se requieran en el área de salud, además de utilizarse para cubrir aquellos gastos que requieren los centros hospitalarios para mantener su infraestructura y poder garantizar un mejor servicio. Estas compensaciones son descontadas de las cotizaciones por las EPS (Entidades Promotoras de Salud) y las EOC (Entidades Obligadas a Compensar), para cada período mensual. Los recursos provenientes del superávit de las cotizaciones recaudadas son trasladados por las EOC y EPS a las cuentas respectivas del fondo y luego este, gira las sumas a estas entidades que esten a su favor.
  • De promoción o publicidad a la protección de la salud: a través de esta subcuenta, el fondo se encarga de realizar actividades educativas para ofrecer información adecuada a la población sobre la prevención primaria, secundaria y terciaria de enfermedades y el fomento de la salud y la importancia de la misma. Los recursos utilizados son complementarios de las apropiaciones que tenga a bien hacer el Ministerio de Protección Social. Los recursos podrán ser destinados para pagar las actividades que sean realizadas por las EPS, pero para ello, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud debe tomar en consideración aquellas que produzcan un impacto mayor en la prevención de enfermedades.
  • Del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito (ECAT): Esta subcuenta está destinada a otorgar la protección de tipo integral a las personas afiliadas que hayan sido víctimas y sufrido lesiones físicas o mentales debido a accidentes de tránsito, ataques terroristas o algún evento catastrófico y otros tipos de eventos que se encuentren dispuestos en el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Para ello la ley define claramente esos tipos de eventos:

Accidentes de tránsito, se define como accidente de tránsito al suceso ocasionado por un vehículo automotor o donde haya intervenido tal vehículo, sea en una vía pública o en una vía privada donde haya acceso al público, que esté destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales y que como consecuencia de dicho tránsito o por violación de un precepto legal o reglamento de tránsito, causa daño en la integridad física de una persona.

Eventos terroristas, son aquellos eventos causados por bombas o artefactos explosivos que provocan pánico a alguna comunidad y además causen daño físico tanto a las personas como a los bienes materiales.

ATAQUES TERRORISTAS BOMBAS

Eventos catastróficos de origen natural: son consideradas catástrofes de origen natural aquellos cambios que se producen en el medio ambiente físico, que se identifican en el tiempo y en el espacio, que pueden afectar a una comunidad, estos eventos pueden ser: maremotos, inundaciones, erupciones volcánicas, avalanchas, sismos y deslizamientos de tierra.

TERREMOTOS - CATÁSTROFES NATURALES

Hay otros eventos que expresamente deben ser declarados  por el Consejo Nacional de Seguridad Social de Salud, que pueden tener origen natural o que sean provocados por el ser humano sean accidentales o voluntarios, siempre y cuando su magnitud supere la capacidad de adaptación de la comunidad donde se produzca pero que además afecten masiva e indiscriminadamente a la población y que esto conlleve a la necesidad de ayuda externa. Como ejemplo de ellos está el desplazamiento masivo de una determinada población causado por la violencia.

La Ley 418 de 1997, establece, en sus artículos 19, 20, 21 que las Instituciones de Salud, públicas o privadas  que presten dichos servicios, están obligadas a atender inmediatamente  a las víctimas de atentados terroristas  que así lo requieran, sin considerar la capacidad socioeconómica de las personas  que requieran estos servicios y además sin exigir  previamente alguna  condición para ser admitido. En ese articulado se determinan los servicios de asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria. También expresa de forma clara y precisa, que el pago de dichos servicios se realizará a través del Ministerio de la Protección Social y será cargado a los recursos del FOSYGA.

¿Cómo consultar el FOSYGA?

Para llevar a cabo una consulta el usuario  debe cumplir con los siguientes pasos:

  • Entrar a la página web del FOSYGA: fosyga.gov.co, a través de cualquiera de los siguientes navegadores: Safari, Google Chrome,     ópera, Mozilla Fire Fox, Internet Explorer.
  • Ir al menú “consultas”, ubicado en la parte superior izquierda de la página. Allí seleccione BDUA (Base de Datos Única de Afiliados).
  • Seleccionar en el submenú “afiliados BDUA”
  • Allí se despliega un menú, seleccionar su tipo de documento. Generalmente es la cédula de ciudadanía. Y colocar el número de la misma.
  • Pulsar el botón “consultar”.

Al concluir con los pasos anteriores el sistema a través de una ventana le informará acerca del estado de su afiliación, incluso, podrá imprimir este documento como si se tratara de un certificado.

Esta página web es sumamente amigable y en ella se encuentran varias secciones a las cuales se puede acceder y de allí entrar a otros menús para consultar lo que requiera, por ejemplo, también puede realizar una consulta ECAT, para ello se pueden dar los siguientes pasos:

  • En el menú superior izquierdo seleccionar la opción Consultas -ECAT-Consulta Cuenta Persona Natural.
  • Después se coloca el número de radicación, el número de documento y se selecciona el tipo de ciudadanía.
  • Inmediatamente el sistema mostrará los resultados del estado de cuenta de la persona interesada.

En la página web se puede consultar todo lo que se refiere al aseguramiento de la salud, los procesos a llevar a cabo, los instrumentos para la identificación y el uso de los recursos siempre a favor de los ciudadanos.

También se pueden realizar consultas de los pagos realizados y beneficios que se reciben para poder obtener una compensación completa.

Ingresos

INGRESOS PESOS COLOMBIANOS

El financiamiento de cada subcuenta proviene de los siguientes recursos:

  1. Subcuenta de compensación del Régimen Contributivo:

Los recursos provienen de los aportes realizados por  los patronos y trabajadores  afiliados  al régimen contributivo.

  • Recaudo de proceso de compensación de UPC (Unidad de Pago por Capitalización) sin situación de fondos.
  • Recaudo de proceso de compensación de UPC con situación de fondos.
  • Recursos de subcuenta de solidaridad para madres comunitarias y su núcleo Familiar.
  • Financieros de subcuenta de solidaridad y promoción para el régimen de madres comunitarias y su núcleo familiar.
  • Recaudo de régimen de excepción.
  • Rendimientos financieros de inversión.
  • Rendimientos financieros de cuentas de recaudo de EPS (Empresa Promotora en Salud).
  • Excedentes financieros de vigencias anteriores.
  • Rendimientos financieros sin situación de fondos de cuentas de recaudo de apropiación de EPS.
  • Otros ingresos.
  • Saldos no compensados y registros glosados.
  • Reserva para pagos UPC y/o licencias de maternidad y paternidad.
  • Otros ingresos de vigencias anteriores.

1. Subcuenta ECAT:

Los recursos económicos de esta subcuenta provienen de:

  • Fonsat (Fondo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito) 20%.
  • SOAT (Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito) 50%.
  • Recaudo de proceso de repetición.
  • Rendimientos financieros de inversiones.
  • Excedentes financieros y fondos.
  • Otros ingresos.
  • Otros ingresos de vigencias anteriores.

3. Subcuenta de solidaridad:

A continuación se enumera la normativa legal para la consecución del financiamiento de esta subcuenta:

Según el artículo 221: Financiación de la subcuenta de solidaridad.

“Para cofinanciar con los entes territoriales los subsidios a los usuarios afiliados según las normas del régimen subsidiado, el Fondo de Solidaridad y Garantía contará con los siguientes recursos:

  1. Un punto de la cotización de solidaridad del régimen contributivo, según lo dispuesto en el artículo 203. Esta cotización será girada por cada Entidad Promotora de Salud directamente a la subcuenta de solidaridad del fondo.
  2. El monto que las cajas de compensación familiar, de conformidad con el artículo 217 de la presente ley, destinen a los subsidios de salud.
  3. Un aporte del presupuesto nacional de la siguiente forma:

En los años 1994, 1995 y 1996 no deberá ser inferior a los recursos generados por concepto de los literales a. y b.

A partir de 1997 podrá llegar a ser igual a los recursos generados por concepto del literal a. del presente artículo.

  1. Los rendimientos financieros generados por la inversión de los anteriores recursos.
  2. Los rendimientos financieros de la inversión de los ingresos derivados de la enajenación de las acciones y participaciones de la nación en las empresas públicas o mixtas que se destinen a este fin por el CONPES.
  3. Los recursos provenientes del impuesto de remesas de utilidades de empresas petroleras correspondientes a la producción de la zona Cusiana y Cupiagua. Estos recursos se deducirán de la base de cálculo de los ingresos corrientes a que hace referencia la ley 60 de 1993.
  4. Los recursos del IVA social destinados a los planes de ampliación de la cobertura de seguridad social a las madres comunitarias del ICBF de que trata la ley 6o. de 1992.

1º Parágrafo. Los recursos de solidaridad se destinarán a cofinanciar los subsidios para los colombianos más pobres y vulnerables, los cuales se transferirán, de acuerdo con la reglamentación que para el efecto adopte el Gobierno Nacional, a la cuenta especial que deberá establecerse en los fondos seccionales, distritales y locales para el manejo de los subsidios en salud.

2º Parágrafo. Anualmente, en el Presupuesto General de la Nación, se incluirá la partida correspondiente a los aportes que debe hacer el Gobierno Nacional al Fondo de Solidaridad y Garantía. Para definir el monto de las apropiaciones se tomará como base lo reportado por el Fondo de Solidaridad y Garantía en la vigencia inmediatamente anterior al de preparación y aprobación de la ley de presupuesto y ajustados con base en la variación del índice de precios al consumidor, certificado por el DANE. El Congreso de la República se abstendrá de dar trámite al proyecto de presupuesto que no incluya las partidas correspondientes. Los funcionarios que no dispongan las apropiaciones y los giros oportunos incurrirán en causal de mala conducta que será sancionada con arreglo al régimen disciplinario vigente”.

  • Paripasu (igualdad de condiciones) de nación y otros recursos.
  • Contribución de solidaridad.
  • Cajas de Compensación Familiar (CFF).
  • Impuesto social a las armas.
  • Rendimientos financieros de inversiones.
  • Rendimientos de cuentas de recaudo EPS.
  • Excedentes financieros de vigencia anteriores.
  • Cajas de Compensación Familiar sin situación.
  • Otros ingresos.
  • Transferencia de excedentes financieros.
  • Recaudo de cajas de compensación familiar.
  • Otros ingresos de vigencias anteriores.

4. Subcuenta de promoción y prevención

Los recursos para esta subcuenta provienen de un porcentaje de los aportes que llevan a cabo tanto los patronos como los trabajadores afiliados al régimen contributivo.

  • Recaudo de proceso de compensación 0.4 puntos.
  • Recaudo de régimen de excepción.
  • Fondos especiales e impuesto social.
  • Rendimientos financieros de inversiones.
  • Excedentes financieros de vigencia anteriores.
  • Rendimientos financieros de cuentas de recaudo.
  • Otros ingresos.
  • Saldos no compensados y registros glosados.
  • Otros ingresos de vigencias anteriores.

5. Subcuenta de garantías para la salud

  • Aportes de los aseguradores en porcentaje de administración.
  • Aportes de los prestadores de salud de recursos propios y
  • Cotización no compensada del régimen contributivo EPS.
  • Rendimientos financieros de inversiones.
  • Rendimientos financieros de inversiones de vigencias anteriores.
  • Aportes y presupuesto de la nación.
  • Aportes y presupuesto de la nación de vigencia anterior.

Erogaciones o Gastos

Las salidas de recursos se manejan de acuerdo a cada subcuenta,  de la siguiente manera:

1. Subcuenta de compensación

  • Compensación por saldos no compensados y registros glosados.
  • Proceso de compensación de apropiación directa.
  • Reserva de contingencia.
  • Otros eventos y fallos de tutela de extemporaneidad (25%).
  • Ajuste desviación de siniestralidad para enfermedades de alto costo.
  • Déficit de proceso de compensación de FOSYGA.
  • Incapacidades por enfermedad general de apropiación directa.
  • Licencias de maternidad y paternidad de apropiación directa.
  • Régimen especial de madres comunitarias incluido el núcleo familiar.
  • Otros eventos y fallos de tutela.
  • Apoyo técnico, auditoría y remuneración fiduciaria.
  • Rendimientos financieros de cuentas de recaudo de apropiación
  • Licencias de maternidad y paternidad de pago a través del FOSYGA.

2. Subcuenta ECAT

  • Capacitación del recurso humano del sector salud y becas de crédito.
  • Asistencia y prevención en emergencias y desastres.
  • Implementación de proyectos para población en condiciones especiales (salud mental, discapacitados y desplazados).
  • Implementación de proyectos para la población en condiciones especiales a nivel nacional y Atención a  la Población Desplazada (APD).
  • Protección de la salud pública en el ámbito nacional.
  • Programa ampliado de inmunizaciones.
  • Estudio y elaboración de programas de vulnerabilidad sísmica estructural en instituciones hospitalarias a nivel nacional.
  • Apoyo de reclamaciones de víctimas de accidentes de tránsito.
  • Apoyo de reclamaciones de víctimas de acciones terroristas.
  • Apoyo de reclamaciones de víctimas de catástrofes naturales.
  • Apoyo de reclamaciones de víctimas de población
  • Apoyo de reclamaciones de víctimas de reserva especial excedentes de víctimas de atentados y catástrofes.
  • Apoyo de técnico, auditoria y remuneración fiduciaria.
  • Apoyo de fortalecimiento de la red nacional de urgencias y eventos catastróficos.
  • Transferencia de subcuenta de solidaridad para la ampliación de renovación de la afiliación de régimen subsidiado y subcuenta de solidaridad FOSYGA y Atención a Población Desplazada a nivel nacional.
  • Transferencia de subcuenta de solidaridad para la ampliación, renovación de la afiliación del régimen subsidiado y subcuenta de        solidaridad FOSYGA.
  • Implantación de proyectos para la atención prioritaria en salud a nivel nacional.
  • Mejoramiento del fortalecimiento y ajuste en la gestión de las instituciones de la red pública hospitalaria del país.

3. Subcuenta de solidaridad

  • Ampliación y renovación del régimen subsidiado y subcuenta de solidaridad FOSYGA y aportes de presupuesto nacional.
  • Ampliación y renovación del régimen subsidiado de subcuenta de solidaridad FOSYGA y fondos especiales.
  • Ajuste y desviación de siniestralidad para enfermedades de alto costo.
  • Servicios no incluidos en el plan obligatorio.
  • Subsidio a la demanda de atención en salud del régimen especial de madres comunitarias.
  • Subsidio a la demanda de atención en salud del régimen especial de madres comunitarias y compensación.
  • Subsidio a la demanda de atención en salud del régimen especial de madres comunitarias y su promoción.
  • Subsidio a la demanda de atención en salud y déficit de madres comunitarias y rendimientos financieros.
  • Apoyo a otros eventos y fallos de tutela.
  • Apoyo a otros eventos de trauma mayor por violencia.
  • Apoyo técnico, auditoria y remuneración fiduciaria.
  • Apoyo técnico y prestación de servicios.
  • Apoyo técnico y publicación de actos administrativos FOSYGA.
  • Técnico y Comisión Regulador en Salud (CRES).
  • Auditoría e interventora al encargo fiduciario.
  • Remuneración fiduciaria.
  • Subsidio a la demanda y régimen subsidiado, fondos especiales y recursos del subsidio familiar administrados por Cajas de Compensación Familiar (CCF).
  • Ampliación y renovación de la afiliación del régimen subsidiado de subcuenta de solidaridad FOSYGA y             Atención a Población Desplazada a nivel nacional.

4. Subcuenta de promoción y prevención

  • Prevención y promoción de la salud y subcuenta de promoción FOSYGA.
  • Programas de promoción y prevención EPS, compensación por saldos no compensados y registros glosados.
  • Atención y Población Implantada y Prótesis (PIP).
  • Programas de promoción y prevención de ejecución directa y proceso de compensación.
  • Programas de promoción y prevención EPS y déficit proceso de compensación de FOSYGA Programas nacionales de promoción y         prevención.
  • Déficit de madres comunitarias de rendimientos financieros.
  • Apoyo técnico, auditoria y remuneración fiduciaria.
  • Apoyo técnico de prestación de servicios.
  • Apoyo técnico de publicación de actos administrativos de
  • Apoyo técnico de Comisión Reguladora en Salud.
  • Auditoría e interventora al encargo fiduciario.
  • Remuneración fiduciaria.
  • Régimen especial de madres comunitarias y su núcleo familiar.

¿Cómo hacer los reclamos?

FOSYGA - RECLAMOS

Los reclamos se pueden llevar a cabo de la siguiente manera:

  • Persona Natural: a través del pago de paquetes por ECAT para persona natural, quienes se benefician después que este giro es aprobado por el Ministerio de Salud y protección Social, con la finalidad de recibir lo reclamado.

Así las personas naturales, pueden consultar en la pagina web los giros que correspondan a los años 2016 al 2018 y de esta manera el Estado garantiza la seguridad de los procesos a fin de beneficiar  a todas las personas que cotizan para el Fosyga.

  • Persona Jurídica: se produce el pago de paquetes por personas jurídicas y se encuentra relacionado con reclamacones por vigencias y la cantidad de paquetes ECAT disponibles entre los años 2013-2018, ambos inclusive.

Tipos de Compensación: la compensación que reciben los beneficiarios se encuentra registrada en la subcuenta ECAT  encontrándose  avalada en el año 2013 y en la misma se incluye:

  • Todo tipo de servicios por constante.
  • Todo tipo de servicios por asesinato.
  • Indemnización de la persona en lo que se refiere a gastos funerarios.
  • Servicios clínicos o productos quirúrgicos en compensación de al menos 800 salarios mínimos vigentes en la Ley.
  • Los servicios referentes a gastos de transporte, movilización de las víctimas, atención clínica y otros. Los costos de este servicio seran variables en relación a la fecha del suceso.

Estos beneficios deben ser aprovechados eficientemente, para lograrlo hay que llenar previamente, formularios y guías, así como también los manuales, respetar la normativa legal vigente, realizar consultas sobre procesos y estadísticas y proporcionar correctamente  los datos considerados importantes.

Reintegro de recursos:

Para recibir el reintegro de los recursos es necesario estar al día con todos los documentos de identificación, así como con las cotizaciones que se correspondan con el FOSYGA, y de esta manera se logra aprovechar el máximo de los beneficios  del mencionado fondo.

Proceso de compensación:

El  Ministerio de la Protección Social emitió el Decreto 2280 de 204 en el cual se establece el proceso de giro  y compensación.

 

  • Este proceso proviene de las EPS (Entidades Promotoras de Salud) del régimen contributivo y de las EOC (Entidades Obligadas a Contribuir). Este paso es originado en el recaudo de las cotizaciones en salud, a través de las cuentas autorizadas para este fin en cada una de las entidades financieras.
  • Esa información se reporta al administrador fiduciario de los recursos del FOSYGA de acuerdo a los parámetros de Decreto antes mencionados y además de la circular 102 de 2004, ambos del ministerio de la protección social.
  • Para el reporte de los datos es necesrio contar con la malla validadora vigente, proporcionada por el administrador fiduciario del Fosyga y  publicada en la página web correspondiente. Los archivos que serán entregados, deben ser cargados en la malla.
  • El resultado que se produce una vez cargados los datos en la malla, será el que se envíe como soporte de la entidad para el proceso de giro y compensación.
  • Conjuntamente enviar los archivos remitidos contentivos con los siguientes datos: cotizantes, beneficiarios y adicionales, es decir, los afiliados al sistema contributivo de salud, mas los datos de licencias de maternidad e incapacidades, si las entidades lo requieren deben enviarse los archivos soportes de saldos no compensados.
  • Toda esa información debe presentarse en un formato resumen denominado Formato 3.1.

Los procesos de compensación se llevan a cabo durante los doce meses del año y se realizan dos procesos en el mes:

  • Primer Proceso de Compensación: se realiza el día 11 hábil de cada mes.
  • Segundo Proceso de Compensación: se lleva a cabo el dia 18 hábil de cada mes, exceptuando Diciembre que se realiza el dia 16 hábil.

En ambos procesos la presentación se debe hacer a más tardar las 15:00 horas con toda la información correspondiente. Tanto los archivos soporte, como el Formato 3.1 y las consignaciones a que haya lugar, forman parte integral del proceso. Una vez que se tenga esa información y los documentos probatorios, se dan los siguientes pasos:

  • El Administrador Fiduciario recibe, chequea y valida la información sólo en cuanto a la remisión completa de los documentos.
  • Será verificada la utilización correcta de las mallas validadoras vigentes.

Si se hallara alguna discrepancia en la verificación de los pasos anteriores, se le notificará las inconsistencias encontradas a la EPS-EOC.

Si alguna de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) del régimen contributivo y las Entidades Obligads a Compensar (EOC) tienen saldos compensados, deben ser girados el mismo día de la presentación del primer proceso de compensación del mes, conjuntamente con los archivos y el debido formato que los soporte. Los valores serán girados a las cuentas autorizadas para este fin. Para  ello se describen los siguientes pasos a saber:

  • El Administrdaor Fiduciario de los recursos del Fosyga recibe la información y entonces cargará y validará los datos aportados por cada entidad de manera conjunta. Es aquí donde debe ser identificada la consistencia de los datos entre el formato y los archivos remitidos, también entre las consignaciones por saldos no compensados y sus archivos soporte y también los archivos contra el formato 3.1, esto se hace inicialmente.
  • Se procederá a validar la información remitida en cuanto a base de datos única de afiliados, históricos de afiliados compensados y no compensados, legalizaciones de registros y todas aquellas que estan involucradas en el proceso de compensación.
  • Después de lo anterior la información es generada para hacerle entrega a cada entidad, esta información debe llevar identificado en archivos separados los registros consistentes y los inconsistentes.
  • En el caso de los inconsistentes el listado ha sido entregado de forma previa a las entidades para su debido conocimietno y manejo.
  • Los datos que deben entregarse son: carta remisoria, el formato 3.1 que resulte del proceso y los archivos resultados de las validaciones.
  • Se le informa a las entidades que está listo para la entrega el proceso de giro y compensación.
  • La entidad debe enviar a la persona autorizada a retirarlo de las instalaciones del administrador fiduciario.
  • La entidades tendrán 24 horas luego de ser informadas, para enviar la aceptación del mismo al administrador fiduciario con los comprobantes de consignación los cuales son soportes del resultado obtenido, en caso haber lugar a los mismos.
  • Las entidades tienen que verificar la información suministrada y en caso de ser aceptada, remitir la aceptación de la información, conjuntamente con los comprobantes de consignaciones pertinentes que se solicitaron hacer, los valores estan descritos en el Formato 3.1 que resulte del proceso de compensación.
  • La anterior información se introduce una vez más ante el administrador fiduciario para ser verificada, dicha verificación consiste en identificar que la entidad haya consigando correctamente los valores que le fueron solicitados y que además el formato se encuentre firmado por el representante legal de la entidad.
  • Las consignaciones se van a realizar en los mismos números de cuenta en los cuales son girados los saldos no compensados, los comprobantes de consignación se deben enviar en su totalidad y no debe importar el medio a través del cual se lleve a cabo el depósito de los recursos.
  • Si hay consistencia en la información el administrador fiduciario girará los recursos a los cuales tenga derecho la entidad y que se encuentran descritos en el formato 3.1 que resulte del proceso de compensación. Aquí finaliza el proceo de giro y compensación.

Los dos pasos que alimentan el formato 3.1 en el cual se resume el proceso de compensación.

Los Giros estan relacionados con los siguientes puntos:

  • Régimen Subsidiado: este se encuentra directamente relacionado con la liquidación mensual de los afiliados, los contratos y aseguramientos, así como también servicios similares que beneficien a aquellas personas adscritas  al Fosyga.
  • Recobros: se encuentra relacionado con la información de pagos correspondientes  a tecnologías en salud no incluidas en el plan de beneficios y se encuentra estrechamente relacionado con el tipo de proceso, la vigencia del mismo y el mes.
  • Garantías: Fosyga tiene como finalidad la garantía, a través de las cajas de compensación que administran, velar por el buen uso de los recursos que llegan a sus manos, para cumplir con lo establecido en la Ley 1837, en su artículo 36.

Unidad de Pago por Capitación (UPC)

La unidad de pago por capitación (UPC) representa el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados (unidad per cápita), al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), esto es utilizado para poder cubrir el Plan Obligatorio de Salud (POS) establecidos en los regímenes contributivo y subsidiado.

La UPC toma en cuenta los factores de ajuste por género, edad y zona geográfica, para cubrir los riesgos de ocurrencia de enfermedades que resulten en demanda de servicios de los afiliados a cualquiera de los regímenes vigentes.

Entidades  Promotoras en Salud (EPS)

Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) son las que se encargan de llevar a cabo las afiliaciones, el registro de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como también el recaudo de los aportes que empleadores y trabajadores estan obligados a hacer de acuerdo  a la ley para poder tener acceso al servicio de salud.

Son empresas que promueven servicios de salud, pero que no los prestan, trabajan en una especie de esquema de seguros. Los usuarios deben afiliarse a las Entidades Promotoras de Salud (EPS), para poder ser atendidos en los hospitales y clínicas. Estos sí brindan estos servicios pero no los cobran a los pacientes.

El capital financiero de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) es mixto, es decir, está formado por una parte privada y otra que es aportada por el estado y su objetivo primordial es lograr que la población acceda a servicios de salud de calidad.

Para poder ser eficientes y cumplir con sus obligaciones las Entidades Promotoras de Salud (EPS) deben contar con una red de servicios y para ello debe establecer contratos con clínicas y hospitales de manera independiente, también pueden tener su propia red.

La EPS tienen como ámbito de acción tanto el régimen contributivo (la persona, cotiza de manera mensual directamente o a través de sus empleadores a las EPS para poder disfrutar de los servicios de salud), como el régimen subsidiado (para las personas de pobreza extrema que no pueden cotizar, el Estado los afilia a través de subsidios a la demanda).

Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) se encuentran supervisadas por la Superintendencia de Salud de Colombia y se encuentran reguladas por las Leyes y el Ministerio de Protección Social.

Licencias de maternidad y paternidad

PATERNIDAD - FOSYGA

Como licencia de maternidad se entiende el descanso remunerado que es concedido a la trabajadora de forma posterior al parto. En este período la madre no podrá ser despedida sin  que para ello haya causas justificadas que avalen ese despido por parte del Ministerio del Trabajo.

El permiso comienza generalmente, dos semanas antes de la fecha  probable de parto y dura aproximadamente dieciocho (18) semanas. Si el niño nace antes de la fecha prevista, el tiempo de disfrute de esa licencia se prolongará, es decir, será mayor a las 18 semanas.

El objetivo primordial de esta licencia es que la madre pueda brindar al recién nacido una atención integral de calidad y el debido cuidado durante los primeros meses de vida de su hijo. Este lapso de tiempo  cumple con lo establecido por la Organización Mundial de la Salud en relación a la lactancia materna y con la Organización Internacional del trabajo y demás organismos de derechos humanos.

La licencia de paternidad es para que el padre del niño ayude a la madre y disfrute de su hijo en esos primeros días. Su duración es de ocho (8) días hábiles.

La Ley María establece que la licencia remunerada de paternidad estará a cargo de las Empresas Promotoras de Salud (EPS), en consecuencia, el padre debe estar cotizando durante las semanas previas al parto, porque si no, no le será reconocida la licencia remunerada de paternidad. Para ello el padre debe seguir los siguientes pasos:

  • Antes del nacimiento, la empresa donde labora debe conocer acerca del embarazo de su pareja, así como a fecha probable de parto. Esto es debido a que la empresa debe prepararse para tener un reemplazo del trabajador durante esos días.
  • Una vez que se produzca el nacimiento de su hijo, es obligatorio informar a la empresa sobre dicho nacimiento, bien sea mediante carta, vía telefónica o correo electrónico. Así podrá estar tranquilo los ocho días que dura el permiso.
  • Los ocho días hábiles serán tomados en cuenta solo si la pareja también es cotizante del sistema de salud. Si sólo cotiza el padre, este tendrá derecho a una licencia remunerada de cuatro días.
  • Puede llevar la documentación una vez cumpla el período de su licencia, sin embargo, la empresa sólo tiene 30 días para legalizar la documentación a partir del nacimiento del niño.
  • Una vez termine la licencia, el trabajador debe acudir a la oficina de recursos humanos de la empresa y llenar el formulario de incapacidad por medicina general o licencia de paternidad expedido por su EPS.
  • Cuando llene el formulario debe anexar: Certificado de nacimiento vivo expedido por el hospital, registro civil, licencia de maternidad o incapacidad de su pareja, fotocopia de las cédulas de identidad. En caso de pertenecer a diferentes Entidades de Promoción de Salud (EPS), deben anexar certificación de pertenencia a la otra EPS.
  • En los casos de adopción, el padre también gozará de los ocho días de licencia remunerada, igual que si el niño fuese biológico.

Registros glosados

En el año 2011, el Ministerio de la Protección Social colombiano  mediante la resolución 2643 estableció el siguiente articulado:

“…Artículo 1°. Actualización de la información de afiliadosLos registros de afiliados que durante la validación de la información con la base de datos única de afiliados para efecto de la compensación hayan sido glosados por no ajustarse con la información suministrada por las Entidades Promotoras de Salud en los procesos normales de actualización de la base de datos única de afiliados, se actualizarán por una única vez de acuerdo con las siguientes reglas, que aplicará el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga:

  1. Las Glosas generadas en los procesos de validación de compensación relacionadas con la BDUA que se encuentran registradas en el Histórico de Afiliados No Compensados (HANC) y que podrán ser objeto de actualización en este proceso son: GNC003, GNC004, GNC005, GNC006, GNC007, GNC008, GNC009, GNC011 y GNC018.
  2. En los casos en que se presenten registros del mismo afiliado para el mismo periodo por entidades diferentes, o por la misma entidad y uno de ellos se encuentra registrado como cotizante y el otro como beneficiario o adicional, prima en la actualización de la información, la condición de afiliado cotizante.
  3. En los casos en que existan registros del mismo afiliado para el mismo periodo presentados por entidades diferentes o por la misma entidad y uno de ellos se registra como afiliado adicional y otro (s) como beneficiario, prima en la actualización de la información, la condición de afiliado adicional.
  4. En los casos en que existan registros del mismo afiliado, para el mismo periodo por entidades diferentes y tienen el mismo tipo de afiliado, prima la afiliación registrada para el periodo en la BDUA.
  5. En los casos en que el afiliado no se encuentre registrado en la BDUA para ese periodo y existan en la historia de compensación periodos anteriores y posteriores compensados demostrando que la afiliación se encuentra a cargo de la misma EPS-EOC que pretendió compensarlo, se actualizará la afiliación a cargo de la misma EPS-EOC para ese periodo. Esta situación se considerará siempre y cuando no exista un registro glosado para otra EPS.

Artículo 2°. Improcedencia de la actualización de la información. No procederá la actualización de registros en la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA), en los siguientes casos:

  1. Sobre períodos cerrados en virtud de los procesos excepcionales de compensación.
  2. Afiliados que de acuerdo con la información de la Registraduría Nacional del Estado Civil y la información de otras fuentes de datos, figuren fallecidos para el periodo que se pretendió compensar.
  3. Registros glosados que tengan diferencias en los nombres o tipos de documentos de identificación registrados en la BDUA.

Artículo 3°. Entrega de información y aceptación del procedimiento de actualización. Con el fin de aplicar las reglas previstas en el artículo anterior, las EPS y EOC enviarán a más tardar el 18 de julio de 2011, la información sobre los registros glosados objeto de la actualización, que cumplan con las causales de glosas enumeradas en el numeral 1 del artículo 1° de la presente resolución. El administrador Fiduciario verificará que estos registros reportados por las EPS hayan sido glosados efectivamente en los procesos de compensación y que los recursos de la cotización hayan sido girados a las subcuentas del Fosyga previamente.

El Administrador Fiduciario de los recursos del Fosyga entregará a las EPS y EOC el resultado de la aplicación de las reglas de actualización previstas a más tardar el día 22 del mes de julio de 2011.

Las EPS-EOC deberán manifestar mediante certificación suscrita por el representante legal, la aceptación o no del resultado de la actualización, el día 25 de julio de 2011, a más tardar a las 5:00 p. m., y sólo en el evento en que se cuente con la aceptación de los resultados de la aplicación de las reglas definidas en la presente resolución, por parte de todas las EPS- EOC involucradas, el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga, efectuará el ajuste a la Base de Datos Única de Afiliados.

Parágrafo 1°. El Administrador Fiduciario del Fosyga verificará la consistencia de la información procesada y actualizará la Base de Datos Única de Afiliados – BDUA, con los registros válidos de acuerdo con las reglas establecidas en la presente resolución….”

Fondo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (Fonsat)

El Fondo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito “FONSAT”, fue creado como una cuenta especial de la nación, con independencia patrimonial, administrativa, contable y estadística, para el pago de siniestros ocasionados por vehículos no identificados o no asegurados y además para brindar apoyo para la Red de Atención de Urgencias del Sistema Nacional de Salud.

Este fondo es administrado por una entidad pública la cual es vigilada o supervisada  por la “Superintendencia Bancaria”, esa entidad sería un Administrador Fiduciario, este funciona como un comité de administración conformado por tres representantes de las aseguradoras autorizadas para administrar el SOAT y por dos delegados del Ministro de la Protección Social.

El Administrador Fiduciario, encargado de administrar el Fondo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (FONSAT), puede celebrar contratos que le permitan lograr sus objetivos y la funcionalidad del mismo, dichos contratos se rigen por Normas del Derecho Privado.

Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)

El SOAT, es un seguro obligatorio para todos los vehículos que circulan por el territorio nacional colombiano, ampara los daños corporales causados a personas en accidentes de tránsito.

Es un instrumento que permite la protección para todas las víctimas de accidentes de tránsito, su orientación está dirigida  a cubrir las lesiones o fallecimiento de personas que se encuentran involucradas en un accidente de tránsito, idependientemente de quien sea el responsable de producir el evento, por ello, cada pasajero del vehículo en cuestión será atendido debidamente y los gastos serán cargados a la póliza que respalda a ese vehículo. La atención se le dará a todas las personas involucradas en el accidente, es decir, el conductor, los acompañantes o los peatones.

Este seguro está calculado con base en el salario mínimo legal diario vigente, en consecuencia su valor se calcula en relación con el salario mínimo que se establezca cada año, sea por decreto del gobierno nacional o por negociación.

La cobertura de la póliza del SOAT es:

  • Gastos médicos o servicios médicos quirúrgicos. La cobertura tiene un límite de 800 Salarios Mínimos Legales Diarios Vigentes (SMLDV). El Formulario Único de Reclamación por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicos de Saud, en atención a los servicios prestados a víctimas de accidentes de tránsito y eventos terroristas o catastróficos. Sólo puede reclamar la Institución Prestadora de Salud (IPS) que hubiese prestado el servicio.

Los requisitos son: Formulario FURIPS, anexo técnico firmado por el representante legal, soporte médico de la atención, copia de la atención de urgencia, copia de la atención ambulatoria.

Para Evento Catastrófico: certificación expedida por la autoridad competente de que la víctima está censada por los Comités Locales y/o Regionales de Emergencia.

Accidente de Tránsito: certificación médica que indique que las lesiones sufridas por la persona son consecuencia de un accidente de tránsito.

Para Evento Terrorista: certificación expedida por alguna de las siguientes autoridades: Alcalde del Municipio o Distrito donde ocurrió el evento, la personería Municipal o Distrital, en su defecto la Policía Nacional o el Ejército, la Procuradoría General de la Nación, la Defensoría del Pueblo, Derechos Humanos del Minisierio de Interior y Justicia. Donde conste que la persona ha sufrido consecuencias de alguno de esos eventos.

También debe anexar factura o cuenta de cobro, detalle de los servicios prestados.

  • Indemnización por muerte de la víctima. Aquí la cobertura es de 750 Salarios Mínimos Legales Diarios Vigentes (SMLDV). El Formulario Único de Reclamación por parte de las personas víctimas de accidente de tránsito y eventos terroristas o catastróficos o sus beneficiarios para la Reclamación de Indemnizaciones por Gastos Funerarios o Muerte de la Víctima. Sólo puede reclamar el cónyuge o el compañero o compañera permanente que demuestre esta cualidad, a falta de ellos se distribuirá entre los herederos.

Los requisitos establecidos son: Formulario Furpen, anexo técnico estructura, certificado de atención médica y epicrisis (si la víctima fue atendida antes de su fallecimiento), Acta de levantamiento del cadáver (cuando la muerte haya ocurrido en el sitio del accidente).

Accidente de tránsito: certificación médica donde conste que las lesiones presentadas ocurrieron como consecuenca del accidente de tránsito. Declaración Jurada donde certifique que el vehículo estaba asegurado.

Para Evento Terrorista: certificación expedida por alguna de las siguientes autoridades: Alcalde del Municipio o Distrito donde ocurrió el evento, la personería Municipal o Distrital, en su defecto la Policía Nacional o el Ejército, la Procuraduría General de la Nación, la Defensoría del Pueblo, Derechos Humanos del Minisierio de Interior y Justicia. Donde conste que la persona ha sufrido consecuencias de alguno de esos eventos.

Para Evento Catastrófico: certificación expedida por la autoridad competente de que la víctima está censada por los comités locales y/o regionales de emergencia.

Fotocopia ampliada del documento de identidad del beneficiario, además de la firma y la huella dactilar en original.

Declaración de no encontarse afiliado al SGSSS.

Copia autenticada del registro civil de defunción.

SERVICIO DE AMBULANCIA

  • Gastos de transporte al establecimiento hospitalario. Aquí la cobertura es de 10 Salarios Mínimos Legales Diarios Vigentes (SMLDV), considerando las características del vehículo y teniendo en cuenta si se trata de transporte urbano o rural.

Los requisitos son: Formulario Furpen, Anexo técnico Estructura, Formulario Furtran (Formulario Unico de Reclamación de Gastos de Transporte y movilización de víctimas.. puede reclamar la persona natural o jurídica que demuestre haber trasladado a la víctima.

Constancia de que efectivamente se trasladó y se movilizó a las víctimas del accidente de tránsito, del evento catatastrófico o terrorista, la cual debe ser emitida por a IPS que atendió a la víctima, de acuerdo al formato aprobado por el Ministerio de la protección social, en este debe dejarse constancia de la hora en la cual se recibió a la víctima del accidente o evento, el lugar donde se recogió y la dirección del IPS que lo atendió. Esta certificación debe ser firmada por la persona designada por la clínica u hospital para el trámite de admisiones.

En el caso de transporte realizado por ambulancias, sólo serán recoconocidas aquellas  entidades habilitadas para tal fin y las mismas podrán presentar reclamaciones de manera acumulada, por períodos mensuales, a través de los formatos establecidos para ello.

  • Indemnización por gastos funerarios: aquí la cobertura es de 750 Salarios Mínimos Legales Diarios Vigentes (SMLDV). El Formulario Único de Reclamación por parte de las personas víctimas de accidente de tránsito y eventos terroristas o catastróficos o sus beneficiarios para la Reclamación de Indemnizaciones por Gastos Funerarios o Muerte de la Víctima. Podrá hacer el reclamo la persona natural que demuestre que realizó una erogación para cubrir esos gastos con cargo a su patrimonio hasta por el punto que demuestre haber cancelado, cargando bien sea a su propio patriminio o  a un tercero y por el valor que no se le haya reconocido a través de otros mecanismos.

Los requisitos establecidos son: formulario Furpen, anexo técnico estructura, certificado de atención médica y epicrisis (si la víctima fue atendida antes de su fallecimiento), acta de levantamiento del cadáver (cuando la muerte haya ocurrido en el sitio del accidente).

Accidente de tránsito: certificación médica donde conste que las lesiones presentadas ocurrieron como consecuenca del  accidente de tránsito. Declaración jurada donde certifique que el vehículo estaba asegurado.

ACCIDENTE - CERTIFICACIÓN MÉDICA

Para Evento Terrorista: certificación expedida por alguna de las siguientes autoridades: Alcalde del Municipio o Distrito donde ocurrió el evento, la personería Municipal o Distrital, en su defecto la Policía Nacional o el Ejército, la Procuraduría General de la Nación, la Defensoría del Pueblo, Derechos Humanos del Minisierio de Interior y Justicia. Donde conste que la persona ha sufrido consecuencias de alguno de esos eventos.

Para Evento Catastrófico: certificación expedida por la autoridad competente de que la víctima está censada por los comités locales y/o regionales de emergencia.

Fotocopia ampliada del documento de identidad del beneficiario, además de la firma y la huella dactilar en original.

Declaración de no encontarse afiliado al SGSSS.

Copia autenticada del registro civil de defunción.

  • Indemnización por incapacidad permanente: aquí la cobertura es de 180 Salarios Mínimos Legales Diarios Vigentes (SMLDV). El Formulario Único de Reclamación por parte de las personas víctimas de accidente de tránsito y eventos terroristas o catastróficos o sus beneficiarios para la reclamación de indemnizaciones por gastos funerarios o muerte de la Víctima. Puede hacer el reclamo la víctima que hubiera perdido de manera definitiva la función de una o varias partes de su cuerpo que produzcan la disminución de las potencilaidades del individuo para poder ejecutar funciones laborales. Debe estar calificada como tal incapacidad por la normativa legal vigente.

Requisitos: formulario Furpen, anexo técnico estructura, certificado de atención médica, certificado de incapacidad permanente expedido por la Junta de calificación de invalidez.

Accidente de tránsito: certificación médica donde conste que las lesiones presentadas ocurrieron como consecuenca del  accidente de tránsito. Declaración Jurada donde certifique que el vehículo estaba asegurado.

Para Evento Terrorista: certificación expedida por alguna de las siguientes autoridades: Alcalde del Municipio o Distrito donde ocurrió el evento, la personería Municipal o Distrital, en su defecto la Policía Nacional o el Ejército, la Procuradoría General de la Nación, la Defensoría del Pueblo, Derechos Humanos del Minisierio de Interior y Justicia. Donde conste que la persona ha sufrido consecuencias de alguno de esos eventos.

Para Evento Catastrófico: certificación expedida por la autoridad competente de que la víctima está censada por los comités locales y/o regionales de emergencia.

Fotocopia ampliada del documento de identidad del beneficiario, además de la firma y la huella dactilar en original.

Declaración de no encontrarse afiliado al SGSSS.

Las reclamaciones con cargo a la subcuenta ECAT deben ser tramitadas en la forma establecida dentro del año siguiente a la generación o establecimiento de la obligación de pago o de la ocurrencia del evento.

Los prestadores de servicios de salud presentarán sus reclamaciones los primeros quince (15) días de cada mes.

Una vez se hayan reunido todos los requisitos pertinentes que certifiquen o acrediten el derecho al reconocimiento de la indemnización a la que haya lugar, esa reclamación debe ser presentada únicamente en la sede de la unión temporal nuevo FOSYGA, la cual se encuentra ubicada en la Calle 32, N. 13-07 de Bogotá, D.C.

Cajas de Compensación Familiar (CCF)

FAMILIA - FOSYGA

Las Cajas de Compensación Familiar, son entes privados, sin fines de lucro, a través de las cuales se realizan la redistribución económica de naturaleza solidaria. Su principal objetivo es mejorar la calidad de vida de las familias de los trabajadores.

Entre sus funciones se encuentran brindar beneficios en subsidios, educación, turismo, salud, cultura, deporte, recreación, crédito, vivienda.

Su financiamiento proviene del aporte del 4% que pagan los empleadores  a la seguridad social.

Al ser afiliado un trabajador, automáticamente recibe la afiliación de sus hijos menores de 18 años, hermanos huérfanos menores de 19 años, también serán afiliados los padres mayores de 60 años o aquellos que tengan disminuída su capacidad laboral en un porcentaje del 50%, pero que además no reciban alguna pensión, renta o salario.

La mayoría de estas cajas se encuentran afiliadas a Asocajas. Las entidades que se encargan de pagar el subsidio familiar y del recaudo de los aportes son supervisadas y vigiladas por la Superintendencia de Subsidio Familiar. También el Ministerio de la Proteccióon Social y la Contraloría General inspeccionan, orientan y vigilan que las cajas funcionen de acuerdo a la normativa legal.

Los subsidios se asignan, generalmente, a aquellas personas que reciben menos de 4 salarios mínimos.

Un aproximado del 90% de los afiliados perciben menos de 2 salarios mínimos.

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